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医务人员诊疗符合行业惯例却造成损害是否要承担侵权责任?
作者:赵化律师    访问次数:1211    时间:2018/04/27
      ---一医疗人员未尽诊疗义务致害侵权责任的认定
      【法律条文】
      第五十七条  医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。
      【本条主旨】医疗人员的特殊注意义务
      【条文疏议】
      本条是对医疗人员未尽诊疗义务致害的侵权责任的规定。
      (一)医疗人员未尽诊疗义务致害侵权责任的适用条件
      仅在特定的活动——诊疗活动,特定的主体——医疗人员,适用特定标准的注意义务一一”诊疗义务”。
      鉴于医务人员的诊疗活动关系到人民群众的生命安全和身体健康,作性质特殊,关系利益重大,本条对从事诊疗活动中的医务人员设立了专家注意义务,即在诊疗活动中尽到与当时、当地医疗水平相适应的注意义务。至于该义务的判断标准,我们将结合案例在法理解析中解读。
      (二)医疗人员未尽诊疗义务致害侵权责任的责任承担
      医疗人员未尽到该注意义务,造成患者损害的,并非由医疗人员内行赔偿,而是由医疗机构承担赔偿责任,过后再在内部向责任人员追偿,此规定类似于雇主责任。
      (二)本条规定与第54条之间的关系
      《侵权责任法》第55条曾提及关于医疗侵权行为中的过错认定,而本条即是《侵权责任法》第54条中所称过错的认定标准之一:是否尽到了诊疗义务。《侵权责任法》第57条是我国侵权法上医务人员注意义务的来源。
      医务人员注意义务的来源有两种学说:一种是医疗契约关系中的注意义务,将医师受患者委托或因其他事由,对患者实施诊察、治疗等行为所形成之法律关系,称为医疗契约。而医务人员的注意义务是医疗契约中规定的义务之.。
      另一种是医疗侵权行为中的注意义务。诊疗结果是不良后果甚至于加害结果——对患者生命权、身体权和健康权造成了损害。如此,这种造成患者人身损害后果的医疗行为同时就具有了侵权行为的性质。而侵权行为的构成要件中有过错这一要件,.般侵权行为人只要未达到一般理性人的注意义务,即可认为其行为具有过错,而医务人员因为是医疗方面的专业人员,在诊疗活动中承担的义务较一般人高,即专家注意义务。
      《侵权责任法》第57条规定的即足后一种注意义务,违反了该义务即可以认定医疗机构有过错。
      【典型案例】从某某诉某医院的手术方案虽经其亲属签字但诊断有误致手术错误人身损害赔偿案
      【案情简介】
      1997年9月18日,原告从某某因发现右乳房包块而入住被告院普外科,入院时诊断为“右乳包块待查:右乳腺小叶增生症?”拟行手术治疗。术前,某医院对从某某进行了穿刺细胞学检查和各项术前常规检查,未发现其有手术禁忌症。9月23日,某医院普外科全科医生对手术方案进行术前讨论,因不能排除包块有恶变的可能,故决定对从某某行“右乳包块切除术+快速冰冻切片检查”,如快速冰冻切片病理报告诊断包块为恶性肿瘤,则拟行“右乳癌改良根治术”。同日,医院就该手术方案向患者亲属予以告知,从某某亲属表示同意并签字。
      9月25日,医院对从实施手术。术中,医院先将从右乳包块及周围乳腺组织切除并送病理室做快速冰冻切片诊断,此间将切口逐层缝合。约一个半小时后,快速冰冻切片病理诊断从右乳包块为恶性肿瘤,医院当即将此结果告知从某某的亲属,并说明需对从施行“右乳癌改良根治术”,从某某的亲属对医院提出的此手术方案表示同意,并再次签字,、医院当即对从施行了根治术,将从之右乳及周围相关组织全部割除,并将根除组织的标本送院病理科检验,整个手术过程顺利。从恢复正常,于1 0月6日出院。术后,医院病理科对从的右乳改良根治标本又进行了免疫组化病理检验,结论为从之右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤,裉据免疫组化的结果可排除乳腺癌。后医院结合快速冰冻切片病理诊断结果及免疫组化病理检验结果,出具了对从右乳包块的病理报告书,报告书认为:从右乳包块为侵袭性颗粒肌母细胞瘤,属低度恶性或境界恶性,手术切除后不必做其他治疗,但须紧密随访。
      从在得知了免疫组化的病理结论后,将其所获的病理切片送交多家医院检验,数家医院的病理报告均诊断从的右乳包块并非恶性肿瘤。据此,从某某认为:医院的快速冰冻切片病理诊断失误,导致其右乳组织被全部割除,医院的治疗行为存在重大过失。、为此,从某某向某市某区医疗事故鉴定委员会申请医疗事故鉴定。该委鉴定认为:本病例为右乳腺颗粒(肌母)细胞瘤。颗粒细胞瘤是一种比较少见的软组织肿瘤,在乳腺组织上发生极少见,据省肿瘤医院、某医院被切除乳腺瘤组织病理诊断回顾,以往没有遇见过。此次又在快速冰冻切片情况下,病理组织类似乳腺癌的改变,确定颗粒细胞瘤诊断是有较大难度的。但某医院快速冰冻切片病理报告明确为乳腺癌是不谨慎的。侵袭性颗粒肌母细胞瘤有恶性倾向,原则上可以做根治术,但术前应征得患者或家属的同意。因根治术前不能确定侵袭性颗粒细胞瘤,未能如实征求患者及家属意见,行右乳房改良根治术,客观上违反了病人的意愿,手术扩大化,对病人造成了一定程度的损害。
      其鉴定结论为:本例不属于医疗事故范围。从某某不服上述鉴定结论,向市医疗事故鉴定委员会申请重新鉴定。该委鉴定报告认为:颗粒(肌母)细胞瘤是一种极为罕见的病例,目前在国内外学术领域对其生物学行为均未能完全界定,现在的病理诊断学认知水平难以对此病例予以精确认定,就世界上目前对此痛变的研究发展,本地区的诊疗水平以及快速冰冻切片检查的局限性等因素综合考虑,本病例虽有手术范围扩大的后果,但当事病理医师无过失行为。鉴定结论为本例不属于医疗事故。
      从某某不服医疗事故鉴定结论,向法院提起诉讼。
      【审理判析】
      结合本案的具体情况,一审法院认为,首先因原告所患肿瘤的罕见及特殊,被告在术前不能排除肿瘤恶变的可能,故按行业习惯及惯例采用术中快速冰冻切片诊断,对此方案,被告术前进行了慎重讨论,尽到了应尽的注意义务,且向患者亲属予以了必要告知,亦尽到了告知义务。另被告对原告在术前进行了常规及必要的检查,术中的操作及术后护理亦按规程要求履行,无异常现象:,据此,本院认定被告对原告实施的医疗行为在操作程序上符合规范及行业习惯。
      其次,因我国目前对该肿瘤研究的技术水平尚不能对该肿瘤的良恶性有较明确的判断标准,且该肿瘤恶性表现形式复杂,故快速诊断难以达到精确程度。经过对双方提交的病理报告进行审查,法院认为,被告提交的病理报告在形式上更具科学性。认为原告右乳包块中的肿瘤至少应是具有恶倾向的颗粒肌母细胞瘤,据此可认定被告出具的快速切片病理报告没有达到精确诊断的要求,但并不能视为误诊或错诊,在此诊断的基础上实施根治术亦符合行业惯例。被告的行为不存在违法,其主观亦无过错,且术后被告又对该病例进行了进一步的病理检测,并如实出具了详细报告,此亦体现了被告对该病例诊疗的科学态度,尽到了其应尽的合同义务和法定义务。
      据此,一审法院认为被告不应承担专家责任。二审法院肯定了一审法院认定的事实,只在适用法律上作了调整。
      【法理研究】
      本案件是关于医务人员诊疗义务判断标准的典型案例,根据本法条规定,医务人员负有医事专家注意义务,如果不能达到该标准,即被判定为有过错。而判断诊疗义务的标准有两种学说:
      (一)过失就是违反了注意义务
      而医疗机构承担侵权责任的构成要件中包括其医务人员违反了医务人员应该尽到的医疗专家层次的高度注意义务。医务人员注意义务是一种专家义务,那么其核心就在于对注意能力的高度要求上面。
      就过错而言,学界存在主观说、客观说、主客观统一说等,但是应当认为,从主观方面去判断一种专家责任在实务中是没有操作性的,故采取客观说更为合理。
      (二)医疗过错之客观标准
      至于何为客观标准,一般认为:
      1.应以相同业务范围内的普通医务人员应有的医疗知识水平的注意能力为判断标准。
     此时的医疗知识以施行诊疗行为之时为时间判断标准。
      2.考虑各地医疗水平、医疗机构没备条件的不同而造成的医务人员注意能力的差异。
      因为在全国范围内执行一个统一的客观标准是没有操作性的,而应依地域、医疗条件的不同,在一个较小的范围内建立一个客观标准,并依这个标准来判断符合该条件的医师有无尽到专家注意义务。故而在判断医务人员注意义务时,应当适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素才是合理的。
      本案中法院正是考虑了原告所患的肿瘤罕见性和特殊性,鉴于我国目前对该肿瘤研究的技术水平尚不能对该肿瘤的良恶性有较明确的判断标准,且该肿瘤恶性表现形式复杂,故快速诊断难以达到精确程度,才认定医疗机构没有过错。这是坚持了医务人员的注意义务应该从客观条件出发,以当时当地所能达到的医疗水平作为判断标准。
      所以《侵权责任法》第57条规定的所谓“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”,应该理解为采取了学说中的客观标准说.,但我们认为此措辞还仅仅是一种原则上的规定,鉴于其不好把握,尚有待于通过司法解释或判例进一步细化对其的判断标准。